Nhiều tồn tại trong thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế tại Hưng Yên

Tại thời điểm thanh tra, các hợp đồng đã ký giữa Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Hưng Yên và các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT được thanh tra còn chưa thỏa thuận chi tiết, cụ thể nội dung phù hợp với mỗi cơ sở KCB theo quy định tại khoản 1 Điều 17 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và Luật BHYT.

BHXH Hưng Yên đã thực hiện giám định tập trung tỷ lệ 30%, sau đó thực hiện từ chối thanh toán tiếp theo tỷ lệ 70% số chi phí theo lỗi sai sót là không đúng pháp luật về giám định BHYT.

Từ chối chưa thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật chạy thận nhân tạo với Bệnh viện Đa khoa Phố Nối là chưa chấp hành điểm 1 và điểm 4 tại Nghị quyết số 30/NQ-CP ngày 4/3/2023 của Chính phủ về việc tiếp tục thực hiện các giải pháp đảm bảo thuốc, trang thiết bị y tế.

Đáng lưu ý, BHXH tỉnh Hưng Yên đã chấp nhận thanh toán chi phí KCB với Phòng khám Đa khoa Tâm Đức năm 2020 số tiền là hơn 112,2 triệu đồng, sau đó BHXH Việt Nam đề nghị BHXH Hưng Yên xuất toán số tiền nêu trên với Phòng khám Đa khoa Tâm Đức là không chấp hành hướng dẫn tại tiết b, điểm 1.1, khoản 1, Mục III Phụ lục ban hành kèm theo Công văn số 3144/BYT- BH ngày 22/4/2021 của Bộ Y tế.

Tại thời điểm thanh tra, BHXH tỉnh Hưng Yên từ chối chưa thanh toán tiền giường vượt công suất quý 2, quý 3, quý 4/2019; quý 3, quý 4/2020 và quý 3/2022 với Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên hơn 4,5 tỷ đồng là không đúng quy định tại khoản 16, Điều 6 Thông tư số 39/2018/TT-BYT của Bộ Y tế.

Kết luận của Thanh tra Bộ Y tế cũng chỉ rõ việc BHXH Hưng Yên chậm giám định, chậm thanh, quyết toán chi phí KCB và chậm hoàn thành thanh, quyết toán và chưa hoàn thành thanh, quyết toán chi phí KCB hằng quý và năm với các cơ sở KCB BHYT được thanh tra, quy định tại Điều 32 Luật BHYT. Ngoài ra, nội dung chuyển tiền chi phí KCB BHYT với số tiền cộng gộp các quý, các năm không được ghi chi tiết, rõ ràng gây khó khăn cho việc theo dõi.

Trong thời kỳ thanh tra, BHXH Hưng Yên và các cơ sở KCB BHYT được thanh tra chưa thực hiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật gây tê theo đúng hướng dẫn của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền, chưa thực hiện đúng hướng dẫn tại Công văn số 8424/BYT-KHTC ngày 10/9/2020 của Bộ Y tế.

Tại thời điểm thanh tra, BHXH Hưng Yên chưa chấp hành đúng nội dung hướng dẫn của Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 về quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT của các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, theo đó BHXH Hưng Yên không chấp hành thanh toán tiền nội soi theo đúng giá đã được cấp có thẩm quyền ban hành và đang có hiệu lực (trừ tiền giấy in ảnh căn cứ định mức kinh tế - kỹ thuật và nhập, xuất, tồn) để từ chối thanh toán.

Việc Giám đốc BHXH tỉnh Hưng Yên ban hành Công văn số 83/BHXH-GĐBHYT ngày 1/3/2017 gửi BHXH các huyện, thành phố, các cơ sở KCB BHYT về việc từ chối toàn bộ chi phí đơn vị đề nghị thanh toán với các trường hợp bệnh nhân vắng mặt ban ngày hoặc từ chối toàn bộ chi phí tiền ngày giường của đợt điều trị nội trú với các trường hợp bệnh nhân vắng mặt buổi tối là không có cơ sở pháp lý và không đúng thẩm quyền, quy định tại khoản 2, Điều 21 Luật BHYT. Theo đó, BHXH tỉnh Hưng Yên kiểm tra, giám định người bệnh không có mặt tại khoa, phòng tại 13 cơ sở KCB và từ chối thanh toán với tống số tiền là hơn 9,1 tỷ đồng là không có cơ sở, không đúng thẩm quyền...

Trong thời kỳ thanh tra và thời kỳ trước và sau có liên quan, BHXH Hưng Yên từ chối thanh toán hoặc tạm thời chưa thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT với 10 cơ sở KCB BHYT được thanh tra từ năm 2016-2022 với tổng số hơn 86,9 tỷ đồng.

“Việc BHXH tỉnh Hưng Yên thành lập các đoàn thanh tra, kiểm tra trực tiếp các cơ sở KCB BHYT về chuyên ngành BHYT là không đúng thẩm quyền, quy định tại khoản 7 Điều 6 và điểm d, khoản 1 Điều 8 Luật BHYT và Quy định tại khoản 7 Điều 6 và điểm d khoản 2 Điều 8 Nghị định số 89/2020/NĐ-CP ngày 04/8/2020 của Chính phủ”, kết luận thanh tra nêu rõ...

Thanh tra Bộ Y tế đề nghị BHXH Hưng Yên phối hợp với các cơ sở KCB, để việc ký hợp đồng KCB BHYT chi tiết, cụ thể đảm bảo nội dung phù hợp với mỗi cơ sở KCB. Tập trung tăng cường năng lực và chất lượng giám định BHYT, thực hiện giám định và từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT đảm bảo chính xác, khách quan, minh bạch lý do từ chối thanh toán không đúng quy định.

Thực hiện rà soát giám định và tổng hợp, phối hợp với Sở Y tế tham mưu Chủ tịch UBND tỉnh thanh toán với các cơ sở KCB BHYT được thanh tra số chi phí KCB đã sử dụng cho người bệnh có thẻ BHYT, nhưng bị vượt tổng mức thanh toán theo quy định là hơn 27,4 tỷ đồng.

Rà soát giám định và thanh toán theo thẩm quyền hoặc tổng hợp, phối hợp với Sở Y tế đề nghị cấp có thẩm quyền để xem xét thanh toán với các cơ sở KCB BHYT được thanh tra số chi phí KCB đã sử dụng cho người bệnh có thẻ BHYT, nhưng bị vượt trần, vượt quỹ, vượt dự toán 2016-2018 là hơn 28 tỷ đồng...