Đường dây trục lợi bảo hiểm có sự tiếp tay của nhân viên y tế bị bóc gỡ thế nào?

Trinh sát “đọc vị bệnh nhân ảo”

Trong lĩnh vực bảo hiểm xuất hiện các khái niệm như “lấy bảo hiểm nuôi bảo hiểm” là thuật ngữ thể hiện hành vi trục lợi bảo hiểm của các đối tượng. Thông qua các nghiệp vụ trinh sát, Phòng Cảnh sát kinh tế Công an Nghệ An xác định trên địa bàn tỉnh xuất hiện nhóm đối tượng có hành vi móc nối với điều dưỡng, bác sĩ trong các bệnh viện để làm giả hồ sơ bệnh án điều trị bị gãy tay, bị bỏng và những bệnh thông thường để nằm viện điều trị.

Sau khi làm được bệnh án giả, các đối tượng sử dụng để làm thủ tục đề nghị các công ty bảo hiểm thực hiện chi trả quyền lợi. Với mỗi bộ hồ sơ bệnh án bệnh nhân bị gãy xương hoặc bỏng thì đối tượng sẽ được công ty bảo hiểm chi trả từ 120 đến 300 triệu đồng.

Đối với loại bệnh án ngày nằm viện thì các đối tượng sẽ được công ty bảo hiểm chi trả từ 500 đến 1 triệu đồng/1 ngày và Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An phải chi trả số tiền bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế khám điều trị của các bệnh án giả.

Từ nguồn tin trên, Phòng CSKT quyết định lập chuyên án để điều tra về các hành vi lừa đảo chiếm đoạt tài sản, tội phạm về chức vụ liên quan đến các bác sĩ, điều dưỡng.

Thông qua công tác nghiệp vụ, các trinh sát phát hiện nổi lên đối tượng Lê Thị Hà An (34 tuổi), trú phường Quán Bàu, TP. Vinh có điều kiện, khả năng thực hiện hành vi phạm tội trong lĩnh vực bảo hiểm. Hà An từng tham gia lớp đào tạo tư vấn bảo hiểm nên am hiểu các chế độ chi trả hợp đồng bảo hiểm.

Đối tượng này thường xuyên đến Bệnh viện Đại học Y khoa Vinh tại bộ phận tiếp nhận khám chữa bệnh và hay gặp gỡ, trao đổi với nhiều bác sĩ, điều dưỡng. Bên cạnh đó, những biểu hiện bất minh về kinh tế của người phụ nữ này cũng khiến trinh sát để ý.

Ngoài ra, theo danh sách các doanh nghiệp bảo hiểm cung cấp thì thông tin những hồ sơ đề nghị chi trả quyền lợi bảo hiểm đều có liên quan đến Hà An. Từ những tài liệu thu thập được, Phòng CSKT xác định đối tượng chính trục lợi bảo hiểm là Lê Thị Hà An nên tiến hành xác minh.

Kết quả, có đủ căn cứ xác định Hà An móc nối với mẹ là Thái Thị Mai (56 tuổi, điều dưỡng viên tại Trung tâm y tế huyện Tân Kỳ, Nghệ An) và Nguyễn Quốc Việt (39 tuổi, nhân viên chẩn đoán hình ảnh tại Trung tâm) để làm giả bệnh án gãy xương.

Tại Bệnh viện ĐH Y khoa Vinh, Hà An móc nối với bác sỹ Trần Đức Lượng làm bệnh án giả điều trị lấy ngày nằm viện. Ngoài ra, An còn móc nối với các đối tượng mua các hợp đồng bảo hiểm nhân thọ để đề nghị chi trả quyền lợi bảo hiểm.

Ngày 15/6/2023, các trinh sát nắm được thông tin Hà An và mẹ đang du lịch ở miền Nam, những người trong đường dây cũng chuẩn bị vào Đà Nẵng nghỉ dưỡng. Hơn nữa, các đối tượng cũng nắm được nguồn tin một số công ty bảo hiểm đang rà soát lại hồ sơ đề nghị chi trả quyền lợi bảo hiểm. Để đảm bảo các đối tượng không tiêu hủy tài liệu, chứng cứ và đối phó với cơ quan chức năng, ban chuyên án quyết định phá án.

Ngày hôm sau, một tổ công tác được cử vào TP.HCM đón lõng trước cửa nhà nghỉ, Hà An và bà Mai vừa đi về thì bị khống chế. Cùng thời điểm, các trinh sát ở Nghệ An cũng bắt giữ bác sĩ Lượng, kỹ thuật viên Việt cùng một người trục lợi bảo hiểm là Nguyễn Thị Quỳnh An (35 tuổi).

Một trinh sát kể, để phá chuyên án này khi đến bệnh viện tìm manh mối, chúng tôi không dám ra vào nhiều vì sợ bị những người liên quan nghi ngờ, tìm cách hủy hồ sơ. Mỗi ngày có hàng nghìn bệnh nhân tới cơ sở y tế thăm khám, trinh sát phải tìm cách tiếp cận để nhận biết ai đang mắc bệnh thật, ai đang giả bệnh nhằm trục lợi bảo hiểm.

Đường dây trục lợi bảo hiểm hoạt động thế nào?

Từ việc bắt giữ các đối tượng, hành vi trục lợi bảo hiểm nhân thọ của các đối tượng được xác định như sau. Lê Thị Hà An liên hệ với những người cần làm bệnh án giả để thanh toán quyền lợi bảo hiểm, hướng dẫn những người này mua các hợp đồng bảo hiểm để khi gặp nạn chi trả quyền lợi cao.

Với mỗi bệnh án giả, Hà An thu từ 100 đến 150 triệu đồng. Sau đó, An chuyển thông tin cho mẹ ruột là Thái Thị Mai làm bệnh án giả gãy xương để thanh toán quyền lợi bảo hiểm. Sau khi bà Mai nghỉ hưu, tháng 10/2022, An liên hệ qua Nguyễn Quốc Việt làm giả các hồ sơ bệnh án bị gãy xương. Với mỗi bộ hồ sơ, Hà An chuyển cho bà Mai và Việt từ 2,5 triệu đến 5 triệu đồng.

Việt là người chỉnh sửa phim Xquang theo thông tin nhận từ bà Mai và Hà An. Tiếp đó, bà Mai sẽ đăng ký khám cho bệnh nhân rồi nhờ các bác sỹ điều trị ký khống các thủ tục, hồ sơ trong bệnh án để hoàn thiện hồ sơ. Sau đó, hồ sơ sẽ được chuyển sang các công ty bảo hiểm chi trả theo hợp đồng đã ký.

Với hành vi gian lận bảo hiểm y tế, cơ quan điều tra xác định Trần Đức Lượng sẽ đăng ký thông tin người khám bệnh tại bộ phận tiếp đón để khám, điều trị tại Bệnh viện ĐH Y khoa Vinh. Nếu giai đoạn bảo hiểm y tế và bệnh viện kiểm soát thì Lượng yêu cầu người bệnh đến đăng ký khám và thực hiện các xét nghiệm ban đầu, thực tế các bệnh nhân làm thủ tục nhập viện rồi ra về.

Lượng sẽ theo dõi và thực hiện chỉ định thuốc, chỉ định điều trị cho các bệnh nhân này như những bệnh nhân nằm viện khác. Đến thời hạn ra viện, Lượng làm thủ tục và trích sao bệnh án để đưa cho Hà An và những người nhờ làm bệnh án để thanh toán bảo hiểm nhân thọ. Với mỗi bệnh án giả, Lượng hưởng lợi 500 nghìn đồng.

Để tiết kiệm chi phí làm bệnh án ngày nằm viện, các đối tượng đăng ký khám bảo hiểm y tế, nên mặc dù không thực hiện khám, nằm viện nhưng bảo hiểm y tế vẫn phải chi trả số tiền cho các bệnh nhân này từ 2 đến 3,5 triệu đồng.

Hành vi của Lượng và những người liên quan đã gây thiệt hại cho bảo hiểm xã hội và các công ty bảo hiểm khoảng 3 tỷ đồng với 450 hồ sơ bệnh án. Đồng thời, Hà An đã làm giả 22 bệnh án gãy xương và bỏng giúp đối tác chiếm đoạt hàng tỷ đồng của các công ty bảo hiểm nhân thọ. Ước tính Hà An đã hưởng lợi bất chính khoảng 1,2 tỷ đồng.

Hiện, Cơ quan điều tra đã khởi tố bị can Lê Thị Hà An, Nguyễn Thị Quỳnh An, Nguyễn Thị Mai về tội "Lừa đảo chiếm đoạt tài sản"; Nguyễn Quốc Việt về tội "Giả mạo trong công tác"; Trần Đức Lượng về tội "Gian lận bảo hiểm y tế".

Vụ án tiếp tục được mở rộng điều tra để xử lý những người trục lợi bảo hiểm; thu hồi tiền thất thoát cho Nhà nước cũng như các công ty bảo hiểm thương mại.