Những trường hợp nào không được hưởng BHYT dù đúng tuyến?

Người tham gia BHYT được hưởng những lợi ích gì?

Bảo hiểm y tế (BHYT) được thực hiện theo quy định của pháp luật và không nhằm mục đích lợi nhuận. BHYT do nhà nước thực hiện nhằm chăm lo cho sức khỏe cộng đồng, đảm bảo chính sách an sinh. Khi tham gia BHYT, người dân sẽ được hưởng rất nhiều lợi ích như:

- Được nhà nước hỗ trợ một phần kinh phí khi tiến hành tham gia BHYT.

- Được hỗ trợ 80 – 100% chi phí Khám chữa bệnh khi đi KCB đúng tuyến (theo quy định về phạm vi chi trả).

- Được chăm sóc y tế kịp thời nhất.

- Giúp giảm các gánh nặng về tài chính khi ốm đau, gặp các rủi ro về tai nạn, bệnh nghề nghiệp.

Theo thống kê của cơ quan bảo hiểm xã hội thì có nhiều bệnh nhân KCB BHYT nội trú được BHYT chi trả chi phí KCB trên 1 tỉ đồng/đợt điều trị nội trú.

Tuy nhiên, không phải trường hợp nào KCB đúng tuyến cũng được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị.

Các trường hợp nào không được chi trả BHYT?

Theo quy định tại Điều 23, Luật BHYT 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật BHYT 2014) có 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù đi KCB đúng tuyến.

12 trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đúng tuyến gồm:

Căn cứ quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và Khoản 16 Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì người có thẻ BHYT sẽ không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đúng tuyến:

1. Chi phí KCB (thuộc trường hợp được hưởng BHYT) đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.

9. KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

10. KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Theo đó, người có thẻ BHYT khi đi KCB nếu thuộc một trong các trường hợp kể trên thì không được hưởng BHYT.